Przepisy nie określają wzoru zaświadczenia o przychodach emeryta (rencisty) z pracy zarobkowej uzyskanych w poprzednim roku. Jednakże powinny w nim znaleźć się takie dane jak: nazwa i adres pracodawcy, imię i nazwisko pracownika, symbol i numer pobieranego świadczenia, wysokość uzyskanych przychodów.

Emeryci i renciści prowadzący pozarolniczą działalność wskazują przychód w takiej wysokości, w jakiej - dla danego okresu - ustalona została, w myśl ustawy o sus, podstawa wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalno-rentowe. Natomiast jeśli z działalności podlegali przedmiotowym ubezpieczeniom jako przychód wskazuje wysokość podstawy wymiaru przyjętej do obliczenia składek.

Osoba w wieku 51 lat z ustalonym prawem do renty z tytułu niezdolności do pracy od 1 lutego 2011 r. prowadzi działalność gospodarczą na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej. Z tego tytułu podlega obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym i ubezpieczeniu zdrowotnemu. Składki na ubezpieczenia społeczne opłaca na preferencyjnych warunkach, czyli od kwoty 30% minimalnego wynagrodzenia (w 2011 r. była to kwota 415,80 zł). W zaświadczeniu o przychodach uzyskanych z działalności wskaże ona, że: "w okresie od 1 lutego do 31 grudnia 2011 r. uzyskała przychód z działalności w łącznej kwocie 4.573,80 zł, tj. po 415,80 zł miesięcznie".

Emeryt w wieku 63 lat prowadzi działalność gospodarczą w formie spółki jawnej. Z działalności nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniom emerytalnemu i rentowym, a jedynie dobrowolnie (nie wniósł o te ubezpieczenia). W zaświadczeniu o przychodach uzyskanych w 2011 r. wpisze, że: "w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2011 r. uzyskał przychód z działalności w łącznej kwocie 24.184,80 zł, tj. po 2.015,40 zł miesięcznie".

W 2011 r. emeryt (64 lata) prowadził działalność indywidualnie i w formie spółki jawnej. W zaświadczeniu o uzyskanych przychodach dla celów zawieszalności świadczenia powinien (bez względu na to ile rodzajów działalności prowadzi) podać wysokość przychodu z pracy zarobkowej w kwocie wynoszącej 60% prognozowanego przeciętnego wynagrodzenia miesięcznego przyjętego do ustalenia kwoty ograniczenia rocznej podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.

Od 1 stycznia 2011 r. do nadal w spółce z o.o. jest zatrudniony emeryt w wieku 63 lat. Jego wynagrodzenie zostało określone w stałej miesięcznej wysokości i do maja 2011 r. wynosiło 1.400 zł, a od 1 czerwca 2011 r. wynosi 1.500 zł. Ponadto otrzymuje premię w wysokości 10% wynagrodzenia faktycznie uzyskanego za dany miesiąc. W 2011 r. pracownik chorował przez 10 dni listopada oraz 9 dni grudnia i za ten okres otrzymał wynagrodzenie chorobowe, a następnie zasiłek chorobowy.

Spółka z o.o. sporządziła następujące zaświadczenie o przychodach emeryta uzyskanych w 2011 r.